AI助醫院浮報醫藥費 美保險巨頭揭露兩年近十億美元超收

商傳媒｜康語柔／綜合外電報導

美國健康保險巨頭藍十字藍盾協會（Blue Cross Blue Shield）日前發布報告指出，美國醫院利用人工智慧（AI）軟體辨識病患次要診斷，導致過去兩年浮報的醫療費用高達 9.42 億美元。

藍十字藍盾協會負責美國 31 個保險計畫，覆蓋超過 1 億人口。報告揭露，醫院主要透過一種三級收費制度來計費，病患依據有無併發症或主要併發症分為不同等級，例如腸道手術最高收費級別幾乎是最低級別的三倍。

醫院導入 AI 輔助編碼軟體（一種利用人工智慧技術分析病歷、協助醫院將診斷和治療過程轉換為標準代碼以便申報醫療費用的工具），透過掃描醫療紀錄，或由 AI 助理在諮詢過程中轉錄資訊，尋找可能提高病患帳單級別的次要診斷。這些次要診斷，如輕度貧血或低鈉水平，平均可使每筆病歷的費用增加約 1.2 萬美元。

報告發現，共有 5.5 萬筆住院紀錄在沒有改變任何治療方式的情況下，被重新分類至更高的收費級別。此外，某些醫院在腸道手術病患中，貧血報告率高達 13.7%，遠高於其他醫院的 10%，儘管這些醫院進行的輸血次數反而較少。

目前市場上已出現專門提供 AI 輔助編碼軟體的服務商，例如 SmarterDx, Inc.，這些公司通常會從其為醫院創造的額外收入中抽取一定比例作為報酬。總部位於密西根州的 McLaren Health Care Corporation 就曾承認，每月透過 AI 輔助編碼獲得約 100 萬美元的收入。

面對此情況，美國各大保險公司也開始運用自身的演算法來審查醫院帳單，並質疑那些他們認為過於浮濫的編碼，導致一場「機器對機器」的帳單爭議。醫院方則反駁，這些重新分類是因其改善了紀錄保存方式所致。

參考來源

• Hospital AI is inflating the healthcare bill（Korben’s website）