門診癌友實支實付住院醫療險「批註條款」放寬遭反對

門診癌友實支實付住院醫療險「批註條款」放寬遭反對

2023/11/03 17:52:49文／記者 許怡雯

隨著醫療科技進步，有些癌症已可門診治療，有癌友想爭取希望能比照實支實付住院醫療險理賠，能以「批註條款」方式放寬理賠，為此，壽險公會邀集各大保險公司會商，最後通過決議，對於以批註條款或協議等方式，讓門診也能得到實支實付的理賠，保險公司一致反對，此項決議讓癌友心碎，也很生氣當初買的保險根本沒用了。

據了解，保險業者在會議基於兩大主張表示反對，首先是若只對癌友開放，而未擴及其他病症患者，等於拿其他病患的保費去補貼癌友，對其他病症保戶不公平，也使保險業原本危險分散及共同承擔的機制被扭曲，且其他非癌症患者若要比照辦理，保險公司財務勢必被拖垮。

保險公司目前實支實付負擔很重，因為很多當年精算保費時想像不到的新疾病，若有保戶罹患這些新疾病住院，同樣也得理賠，當時既然已明確區分「手術理賠」和「住院理賠」兩種實支實付理賠，就得按照合約來，不能擴大到連門診都可以理賠。

健保署提出批註建議，最終決定權仍在壽險公司，若批註方式不可行，也應研擬其他方式幫助癌友，會持續建議能否尋找折衷方案，希望對癌友多一些通融。若保險業真的無法配合，健保署仍會積極溝通。

金管會官員表示，壽險公會已成立專案工作小組對此進行討論，目前討論的結果還沒有送到保險局，暫時無法對外表示意見。但官員也說，保險制度問題不太可能開一、兩次會議就有最後的結果出爐，距離最後定案應該還有一段時間。

台灣全癌症病友連線秘書長齊秀惠指出，使用批註條款對保險公司造成困難，被否決的結果可以預期，但壽險公司不該就此拒絕解決問題，而應持續研擬不同出路。台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿說，投藥形式轉變不該成為保險公司拒絕理賠的理由。另外，依照保險法規定，契約如有疑義時，應該往被保險人有益的方式解釋。